Клиническая эффективность в комплексном лечении детей (от 1 до 8 лет) с вирусными кишечными инфекциями

Мескина Е.Р.¹, Бочкарева Н.М. ¹, Медведева Е.А. ¹,  Файзулоев Е.Б. ², Оксанич А.С. ², Марова А.А. ^{2 1} ГУ Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Владимирского ² Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН

Проведено клиническое исследование, эффективности, безопасности и переносимости БАД Фильтрум-Сафари в составе лечебного питания  детей с диареями подтвержденной вирусной этиологии, госпитализированных в стационар. В состав БАД Фильтрум – Сафари входят лигнин гидролизный, фруктоолигосахариды и какао-масло натуральное. БАД Фильтрум-Сафари был добавлен к лечебному питанию 23 детей. Установлены отсутствие негативных влияний Фильтрум-Сафари на клинические проявления водянистой диареи, сокращение продолжительности  рвоты и эксикоза, а также статистически значимая тенденция к уменьшению количества вирусов в фекалиях у получавших  Фильтрум-Сафари..

Ключевые слова: Фильтум-Сафари, вирусная диарея, дети, пищевые волокна, фруктоолигосахариды.

Пищевые волокна, неферментируемые в тонком кишечнике соединения, привлекают внимание исследователей и практикующих врачей в связи с многообразием функциональных влияний в организме человека, в том числе с иммунорегуляторным и пребиотическим действием [1-3]. Доказана эффективность олигосахаров,  которые путем селективной стимуляции роста и метаболической активности микробиоты оказывают позитивное  влияние на ее состояние и могут оказывать профилактическое действие в отношении возбудителей инфекционных диарейных заболеваний [4,5]. Эти свойства олигосахаров используются  при создании лекарственных препаратов и формул заменителей грудного молока для вскармливания детей первого года жизни [6,7].

Учитывая патогенетические механизмы развития вирусной диареи [8], а именно осмотический ее характер, в последние годы широко используются низколактозные и безлактозные лечебно-профилактические смеси  и продукты клинического питания в качестве составляющей патогенетического лечения [9,10]. Вместе с тем, энтеральное питание, не содержащее достаточного количества неперевариваемых пищевых волокон, может способствовать нежелательной модификации кишечной микрофлоры [11]. Поэтому дотация оптимального их количества в составе Фильтрум_Сафари в лечебном питании детей, больных вирусными кишечными инфекциями может играть определенную функциональную роль.

Настоящее исследование было предпринято с целью определения целесообразности, переносимости и эффективности Фильтрум-Сафари в качестве биологической добавки к лечебному питанию детей с подтвержденными вирусными диареями. Фильтрум-Сафари сочетает в своем составе пищевые волокна (гидролизный лигнин), обладающие высокими  сорбционными и детоксикационными свойствами [12], и пребиотик.  Натуральное какао масло улучшает вкусовые качества и не влияет на основные свойства БАД как дополнительного источника пребиотиков: фруктоолигосахаридов и нерастворимых пищевых волокон.

Пациенты и методы.

В проспективное контролируемое исследование включались дети старше одного года, имевшие клинические признаки водянистой (предположительно вирусной) диареи, госпитализированные в стационар в первые 72 часа заболевания. Диагностика инфекционной диареи проводилась по рекомендациям ВОЗ [13]. В исследование было включено 49 пациентов в возрасте от одного года до 8 лет со среднетяжелой формой (100%) гастроэнтерита (100%). Исследование проведено в течение марта-мая 2010 года.

В исследование были включены дети с выраженными клиническими признаками инфекционной диареи: лихорадкой (87%), токсикозом с эксикозом 1-2 степени (82-95%), характерной водянистой диареей с частотой стула до 20 раз за сутки. Показателем степени тяжести диарейного синдрома у наблюдавшейся выборки детей может служить частота необходимости инфузионной терапии (65,2%) в связи с наличием признаков токсикоза и эксикоза, сопровождавшихся развитием метаболического ацидоза, о чем судили по данным КЩС. Клинические признаки вирусно-бактериальной микст-инфекции (водянистый стул с патологическими примесями, слизью, зеленью) имели 17,4% наблюдавшихся.

Для диагностики вирусной диареи использовались два метода: реакция латекс-агглютинации на стекле (обследовано 33 ребенка) для определения ротавирусных и аденовирусных антигенов в фекалиях в первый день госпитализации и метод ПЦР флюоресцентной детекцией в режиме реального времени (ПЦР-РВ) (фекалии) на наличие нуклеиновых кислот аденовирусов, энтеровирусов, ротавирусов А, норовирусов, астровирусов, саповирусов, реовирусов (обследовано 39 детей дважды в первый день госпитализации и перед выпиской из стационара на 5-7 день лечения). Вирусная диарея не была подтверждена у трех пациентов,  которые из дальнейшего анализа были исключены. В итоге анализ проведен на материалах лечения и обследования 46 пациентов.

Этиологическая структура (до начала лечения) вирусной диареи обследованных детей представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Этиологическая структура вирусной диареи (n=46).

Как видно из рисунка, ведущим этиологическим фактором диареи среди детей, госпитализированных в стационар, являлись ротавирусы, что соответствует данным литературы [14,15], причем составляющей ассоциации всех вариантов микст-вирусной инфекции были ротавирусы (рота-норовирусная ассоциация – 2 ребенка, рота-астровирусная – 1 и рота-аденовирусная – 1). .

Все пациенты получали общепринятую комплексную терапию (лечебное питание, оральная либо при необходимости инфузионная регидратация -65,2%, пробиотики -100%, в основном бифидумбактерин форте в капсулах -69,6%). Антибактериальная терапия была назначена в 15,2% случаев в связи с сопутствующей патологией или при вирусно-бактериальной смешанной инфекции.

В составе указанного лечения 23 больным был назначен  Фильтрум-Сафари по ? пастилки детям до 3 лет и по 1 пастиле детям старше 3 лет трижды  в день. Назначение пастилок сочетали с приемом продуктов питания, показанных пациентам в соответствии с общепринятыми правилами [16]. Курс лечения составил 5 дней, что соответствовало продолжительности стационарного лечения. В группу сравнения было включено 23 ребенка, получавших смектит диоктаэдрический в соответствии с общепринятым в отделении лечением.

Сравниваемые группы были сопоставимы по основным клиническим признакам, в том числе по возрасту, сопутствующим заболеваниям, частоте использования антибактериальной терапии, срокам начала лечения, а также частоте регистрации основных клинических проявлений инфекции (таблицы 1-3).

Таблица 1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ДЕТЕЙ.

№	Показатель	Фильтрум-Сафари (n=23) Абс, %	Группа сравнения  (n=23)  Абс,%
1	Возраст: 1-3 года.  от 3 до 8 лет	17  (73,9) 6  (26,1)	18 (78,3) 5 (21,7)
2	Гастроэнтерит	23(100)	23(100)
3	Среднетяжелая форма болезни	23 (100)	23 (100)
4	Микст-инфекция	4 (17,4)	4(17,4)
5	Отягощенность преморбидного состояния В том числе Отягощенный аллергический анамнез	21 (91,3)   11(47,8)	19 (82,6)   7(30,4)
6	Сопутствующие заболевания: ОРВИ Атопический дерматит	5  (21,7) 7  (30,4)	7(30,4) 3 (13,0)
7	Частота антибактериальной терапии	3 (13,0)	4 (17,4)
8	Частота инфузионной регидратации	16 (69,6)	14 (60,9)
9	Срок болезни к началу лечения (в днях)	2,7±0,2	2,5±0,3

Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием программ Microsoft Exel 2003 и STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США). Количественные переменные представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартная ошибка, дискретные признаки в виде числа событий (доля случаев от общего числа наблюдений). При нормальном распределении значений изученных количественных переменных проверка гипотезы о равенстве средних проводилась с помощью t-критерия Стьюдента (для двух независимых групп) с одинаковой или различной дисперсией. Для анализа изменения количественных признаков использован парный t-критерий Стьюдента. При сравнении качественных признаков использован z-критерий. В случаях, если распределения отличались от нормального, применены непараметрические методы U-тест Манна-Уитни (сравнение независимых переменных двух групп).  Для оценки разницы групп по разбросу показателей от среднего применяли двухвыборочный F-тест. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

В обеих группах зарегистрирован достаточно высокий клинический эффект и ликвидация диареи (95,7%) в короткие сроки (к 5 дню лечения).  Отсутствием эффекта в эти сроки (по одному ребенку в каждой группе) считали необходимость дополнения комплекса стартовой терапии другими терапевтическими средствами (были назначены препараты интерферона). Необходимо отметить, что в указанных случаях была зарегистрирована нозокомиальная вирусная суперинфекция, что, несомненно, удлиняет сроки клинического выздоровления.

В группе получавших Фильтрум-Сафари отмечено достоверное сокращение продолжительности рвоты и, как следствие – эксикоза. Отмечены более короткие сроки ликвидации диареи и нормализации стула (таблица 3).

Таблица 2. ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СИМПТОМОВ ИНТОКСИКАЦИИ В СРАВНИВАЕМЫХ ГРУППАХ

№	Симптомы	Фильтрум-Сафари (n=23)			Группа сравнения  (n=23)			P
		Абс.	%	M±m	Абс.	%	M±m
1	Интоксикация	20	87	1,6±0,2	22	95,7	2,0±0,2	0,26
2	Температурная  реакция	20	87	1,9±0,2	21	91,3	2,0±0,3	0,95
3	Температурная реакция (°С)	38,4±0,1 от 37,7 до 39			38,4±0,1 от 37,2 до 39			0,96
4	Рвота	16	69,6	1,0±0	17	73,9	1,8±0,2	0,003
5	Эксикоз 1-2ст.	19	82,6	1,3±0,1	20	87	1,7±0,2	0,047

Таблица 3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КИШЕЧНОГО СИНДРОМА

№	Симптомы	Фильтрум-Сафари (n=23)					Группа сравнения  (n=23)				P
		Абс.		%	M±m		Абс.		%	M±m
1	Частота стула до начала лечения	6,4±0,9 от 3 до 20 раз в сутки					8,2±1,1 от 3 до 20 раз за сутки				0,21
2	Нормализация стула к 5 дню лечения	22	95,7			4,4±0,2	22	95,7		5,2±0,3	0,033
3	Патологический характер стула	23	100			3,0±0,3	23	100		3,8±0,4	0,039
4	Водянистая диарея	23	100			2,8±0,3	23	100		3,3±0,3	0,21
5	Патологические примеси в стуле	11	47,8			2,4±0,3	14	60,9		3,3±0,3	0,23
6	Вздутие живота	21	91,3			2,9±0,2	21	91,3		3,1±0,3	0,54
7	Урчание	22	95,7			2,5±0,3	22	95,7		3,0±0,3	0,18
8	Боли в животе	16	69,6			1,4±0,2	14	60,9		1,9±0,2	0,10

Кроме того, сравниваемые группы отличались внутригрупповой дисперсией  следующих клинических показателей: интоксикация (р=0,05), эксикоз (р=0,015), вздутие живота (р=0,046), продолжительность инфузионной регидратации (р=0,004, рисунок 2). У получавших Фильтрум-Сафари диапазон, в котором с вероятностью 95% находится истинное среднее указанных признаков, более узкий. 

Рисунок 2. Средняя продолжительность и 95% доверительный интервал клинических признаков, отличающихся по разбросу показателей в сравниваемых группах.

Анализ копроцитологических данных свидетельствовал об однотипных тенденциях в сравниваемых группах. Отмечалось существенное снижение доли детей, у которых обнаруживался воспалительный белок в фекалиях (Фильтрум-Сафари от 0,95 до 0,47, р=0,002 и группа сравнения от 0,96 до 0,50, р=0,001) и восстановление процессов пищеварения. Вместе с тем, в группе получавших Фильтрум-Сафари тенденция к восстановлению всасывания жиров, о чем судили по частоте исчезновения в пробах фекалий жирных кислот, была более выраженной, так как доля имевших жирные кислоты уменьшилась 0,73 до 0,47 р=0,05, в группе сравнения - от 0,85 до 0,68, р=0,21. Причем в группе  получавших Фильтрум-Сафари доля проб, в которых обнаруживался крахмал, в динамике лечения не изменилась (0,43 и 0,56, р=0,22), а в группе сравнения достоверно возросла (0,45 и 0,79, р=0,018).

Несмотря на наличие признаков атопического дерматита у трети детей, получавших Фильтрум-Сафари, в процессе лечения не зарегистрировано каких-либо проявлений аллергических реакций или ухудшения кожных симптомов ни у одного ребенка. Все пациенты переносили его хорошо.  

В реакции ПЦР-РВ вирусная этиология инфекции была подтверждена у 36 детей (ФИЛЬТРУМ-САФАРИ – 16, группа сравнения – 20), причем нуклеиновая кислота вирусов обнаруживалась во всех образцах фекалий как до, так и после лечения.

В динамике лечения доля детей, санировавшихся от первоначально обнаруживаемых вирусов, в группе получавших Фильтрум-Сафари составила 0,25, в контроле – 0,10 (р=0,11), а доля случаев контаминации нозокомиальными вирусами  0,31 и 0,55 (р=0,08), соответственно. Причем, доля случаев клинической манифестации нозокомиальной вирусной инфекции (среди получавших Фильтрум-Сафари - 0,22, в группе сравнения – 0,43, р=0,067) была соответственно меньшей. Отмечена разница между сравниваемыми группами после лечения по значениям пороговых циклов в ПЦР-РВ, косвенно отражающих концентрацию вирусных нуклеиновых кислот в образцах фекалий (критерий Манна-Уитни: до лечения Z=0,96, р=0,34, после лечения Z=1,99, р=0,047), что свидетельствовало о более низком содержании вирусов в фекалиях детей, получавших Фильтрум-Сафари.

Выводы.

Не выявлено какого-либо негативного влияния Фильтум-Сафари на выраженность диарейного синдрома в остром периоде вирусной кишечной инфекции. Других побочных реакций при его использовании зарегистрировано не было.

Добавление Фильтрум-Сафари к лечебному питанию детей, больных вирусными диареями способствовала сокращению продолжительности рвоты, эксикоза и сроков нормализации стула.

Отмечено снижение количества вирусов в кишечнике у детей, получавших Фильтрум-Сафари.

В условиях высокой частоты контаминации госпитальными вирусами в кишечном диагностическом стационаре (не менее 30%), применение Фильтрум-Сафари способствовало более легкому течению суперинфекции.  

Литература

1. Wismar R. Brix S, Frokiaer H at al. Dietary fibers as immunoregulatory compounds in heаlth and disease. Ann N Y Acad Sci. 2010 Mar; 190(1):70-85.
2. Trinidad TP, Mallillin AC, Loyola AS at al. The potential health benefits of legumes as a good source of dietary fibre. Br J Nutr. 2010 Feb;103(4):569-74. 
3. Evns S, Daly A, Davies P at al. Fibre content of enteral feeds for the older child. J Hum Nutr Diet.2009 Oct;22(5):424-21
4. de Vrese M, Schrezenmeir J. Probiotics, prebiotics, and synbiotics. Adv Biochem  Eng Biotechnol. 2008;111:1-66
5. Dracoularakou A, Tzortzis G, Rastall RA, Gibson GR. A double-blind, placebo-controlled, randomized human study assessing the capacity of a novel galacto-oligosaccharide mixture in reducing travellers’ diarrhoea. Eur J Clin Nutr.2010 Feb;64(2):146-52
6. Ziegler E, Vanderhoof JA, Petschow B at al. Term infants fed formula supplemented with selected blends of prebiotics grow normally and have soft stools similar to those reported for breast-fed infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007 Mar;44(3):359-64.
7. Grathwohl D. Early supplementation of prebiotic oligosaccharides protects formula-fed infants against infections during the first six months of life. J Nutr. 2007 Nov;137(11):2420-4.
8. Михайлова Е.В., Левин Д.Ю. Ротавирусная диарея у детей: современное представление о вопросах этиологии, патогенеза и профилактики заболевания. Инфекционные болезни.2004; 2(4):70-5.
9. Тихомирова О.В., Бехтерева М.К. Рациональные подходы к диетотерапии острых кишечных инфекций у детей раннего возраста. Вопросы детской диетологии.2004; 2(6):16-9.
10. Феклисова Л.В., Ушакова А.Ю., Мескина Е.Р. и др. Новый метод оптимизации энтерального питания у детей с острыми кишечными инфекциями. Лечащий врач.2008; 8: 65-7
11. O’Keefe SJ. Tube feeding, the microbiota, and Clostridium difficile infection. World J Gastroenterol. 2010 Jan 4;16(2):139-42.
12. Зайцев И.А., Кошкин А.П., Левин Д.Ю. Энтеросорбент «Фильтрум» в терапии острых кишечных инфекций. Детские инфекции. 2005; 1:61-2
13. WHO. The Treatment of Diarrhea. A annual for Physician and other Senior Heals Wokers; WHO/CDR/95.3 Geneva: World  Health Organization, 1995.
14. Изучение этиологии острых кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционные отделения стационаров Москвы. Подколзин А.Т., Мухина А.А., Шипулин Г.А. и др. Инфекционные болезни.-2004;2(4):85-91
15. Waters V., Lee Ford Jones E., Petric M., Etiology of communiti-acquired pediatric viral diarrhea: a prospective longitudinal study in hospitals, emergency department, pediatric practices and child care centers during the winter rotavirus autbreac, 1997 to 1998. Pedatr. Infect Dis J.200; 19:843-8
16. Лечение острых кишечных инфекций у детей. Пособие для врачей. Составители: Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. М,2003:34-5